Αίτηση προσφοράς για ασφάλιση οχήματος

Στοιχεία οχήματος

Μάρκα*

Μοντέλο*

Κατασκευή (ΜΜ/ΕΕ)*

Φορολογίσιμοι ίπποι ή Κυβικά*

Έδρα οχήματος (Τ.Κ.)*

Θέσεις οχήματος

Αξία οχήματος

Αριθμός πινακίδας

Στοιχεία ιδιοκτήτη/οδηγού

Ιδιοκτήτης* Φυσικό πρόσωπο
Νομικό πρόσωπο

Ημερομηνία γέννησης βασικού οδηγού (ΗΗ/ΜΜ/ΕΕ)*

Ημερομηνία έκδοσης διπλώματος (ΗΗ/ΜΜ/ΕΕ)*

Α.Φ.Μ.

Στοιχεία νέου οδηγού

Το όχημα οδηγείται από άτομο ηλικίας μικρότερης των 23 ετών* Ναι Όχι

Το όχημα οδηγείται και από άτομο με δίπλωμα οδήγησης που εκδόθηκε τους τελευταίους 12 μήνες* Ναι Όχι

Τρόπος παραλαβής της προσφοράς μας

Ονοματεπώνυμο*

Email*

Σταθερό τηλέφωνο

Κινητό τηλέφωνο*

Fax

Όροι χρήσης

Παρακαλούμε διαβάστε τους όρους χρήσης

Αποδέχομαι τους όρους χρήσης*